呼吸器内科

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概要

淡海医療センター呼吸器内科は急性期医療から慢性期医療まで幅広く呼吸器疾患全般の診療を行っています。

当科は京都府立医科大学呼吸器内科の関連施設として常勤医の派遣を受けて診療を行っているとともに、同大学呼吸器内科を基幹施設とした呼吸器学会関連認定施設として次世代を担う呼吸器内科医の育成も行っています。
京都府立医科大学呼吸器内科を中心とした臨床研究グループの主導する以下の臨床試験に参加しています。

• 進展型小細胞肺がん患者における複合免疫療法の治療効果・安全性に関する前向き観察研究
• EGFR遺伝子変異陽性肺癌のEGFR阻害薬リチャレンジの効果と安全性に関する前向き観察研究
• 進行期または術後再発非小細胞肺癌におけるイピリムマブ・ニボルマブ治療の効果と安全性に関する多施設共同前向き観察研究
• 再発・進行非小細胞肺がんを対象とした複合免疫治療後のドセタキセル、ラムシルマブ併用治療の臨床的意義を明らかとする多施設共同前向き観察研究
• 進展型小細胞肺癌に対する化学療法＋デュルバルマブ併用療法に同時または遂次放射線照射追加に関する安全性及び効果についての第Ⅱ相試験（ＳＰＩＲＡＬ-ＳＭＡＬＬ）
• 進行期または術後再発非小細胞肺癌に対するプラチナ併用療法＋免疫チェックポイント阻害剤に同時（遂次）緩和的放射線治療の上乗せ効果を検討する第Ⅱ相試験（ＳＰＩＲＡＬ-ＦＵＬＬ）
• 脳転移を有する未治療進行・再発非小細胞肺癌に対するラムシルマブとエルロチニブ併用療法の有効性と安全性に関する第Ⅱ相試験（SPIRAL-BRAIN)

以下の喘息治験にも参加しています。興味のある患者さまは当科までご連絡ください。

• コントロール不良な喘息を有する患者を対象に、ブデソニド+ホルモテロールフマル酸塩水和物定量噴霧式吸入エアゾール剤の有効性及び安全性を、ブデソニド定量噴霧式吸入エアゾール剤及びシムビコート®タービュヘイラー®（非盲検）と比較する、24 週間の多施設共同ランダム化二重盲検並行群間比較試験（VATHOS）

当科の特色

肺がんの集学的治療

肺がん診療における内視鏡診断から一連の個別化治療に関しては当科の最も得意とする診療内容の一つです。肺がん検診のほとんどの二次精査を当科で担当し、ほぼ全例で当日に胸部CTを行います。組織検査が必要と判断された場合は、できるだけ患者さんに侵襲が少なく、診断精度の高い検査手技を選択します（検査手技については後述）。呼吸器外科医との合同カンファレンスにて治療方針を決定しますが、年齢や全身状態、合併症を考慮しつつ、できる限り根治を目指すべく外科的治療を選択する方針をとっています。外科的治療についてセカンドオピニオンを希望される方、また手術以外の局所治療（定位放射線治療や粒子線治療）を希望される患者さまにつきましてはご希望の御施設への紹介を行っています。手術の結果、術後補助化学療法が必要となった場合は当科にて化学療法を行っています。
局所進行あるいは遠隔転移を有する症例については、肺がん診療ガイドラインや欧米の癌診療ガイドラインを参考に、先進のEvidenceも取り入れながら治療を行っています。局所進行例では根治的放射線化学療法が安全に実施可能かどうか常勤の放射線治療専門医とディスカッションを行い実施しています。遠隔転移を有する場合の全身化学療法については、次世代シーケンサーによる腫瘍遺伝子の網羅的解析、PDL-1発現状況などを参考に、個々の症例に最も適した治療を選択しています（個別化治療：precision medicine）。具体的には分子標的治療薬（EGFR阻害薬、ALK阻害薬、ROS-1阻害薬、BRAF阻害薬、VEGF阻害薬など）や免疫チェックポイント阻害剤（ニボルマブ・イピリムマブ・ペムブロリズマブ・アテゾリズマブ・デュルバルマブなど）、殺細胞性抗がん剤を、単独あるいは組み合わせて治療をします。癌による身体症状が出現した際には、症状緩和を目的とした放射線治療を積極的に行っており、また院内緩和ケアチームとも協力して患者さんの癌による苦痛をゼロにするよう努力しています。

コントロール不良な難治性気管支喘息

吸入治療薬の進歩により喘息のコントロールは飛躍的に進歩した一方で、未だに年間1300人程度の喘息死があり、その多くは高齢者です。当科では喘息予防・管理ガイドラインや喘息実践ガイドラインを参考に、近年登場した吸入ステロイド・長時間作用型β2刺激薬（LABA）・長時間作用型M3受容体拮抗薬（LAMA）の3剤の合剤吸入薬（SITT）をはじめ、type2炎症（末梢血好酸球数やFeNO検査値、特異的IgE）に応じて分子標的治療薬（抗IｇE抗体、抗IL-5抗体、抗IL-5Rα抗体、抗IL-4/13抗体、抗TSLP抗体（2022年8月現在未承認））を積極的に導入しています。後者は高額医療費制度を利用しても自己負担額が高額となるため、これまで断念されたケースもありますが、当科では積極的に在宅自己注射を導入することで医療費が軽減できるよう心掛けていますのでご相談ください。

COPDに対する年に1度の肺ドック

COPD患者さんについては、確定診断やCOPD治療薬の導入後、引き続き開業医の先生に治療薬の処方継続をお願いする場合がありますが、当科も引き続き年に1度程度の肺ドック（診察・CT検査、呼吸機能検査（現在はコロナ禍にて必要と判断する症例のみ））を行っております。

長引く咳に対するアプローチ

たかが咳と侮るなかれ、咳による患者さんの精神的・身体的な苦痛ははかり知れません。いくつかの医療機関を受診しても改善が乏しいような患者さんに対して、当科では気道アレルギーを積極的に考慮し、各種アレルギー検査を行うとともに最短で最大の治療効果が得られるよう吸入ステロイド・β2刺激薬（LABA）の合剤吸入治療、あるいはこれにムスカリン受容体拮抗薬（LAMA）を加えた3剤合剤治療薬などを柱として、積極的な治療介入を行っています。

びまん性肺疾患に対するHRCT診断

呼吸器診療の中でも診断・治療が比較的難しい疾患群です。胸部HRCT(high resolution CT)による詳細な肺所見の読影が欠かせません。呼吸器カンファレンスにて放射線診断専門医、呼吸器内科専門医により徹底的に診断・治療について検討しています。治療としては、ステロイドパルス療法に代表される高用量ステロイド治療から、エンドキサンパルス療法や、アザチオプリン、タクロリムスなどの免疫抑制剤、あるいは慢性進行性の線維化をきたす症例では抗線維化薬（ニンテダニブなど）の導入などを行っています。経過で呼吸不全が悪化した場合は、ICUにて全身管理を行いながら集中治療スタッフと共同して治療を実施しています。

院内呼吸サポートチーム（RST）の介入下に在宅酸素療法や在宅人工呼吸器の導入

一般病床での人工呼吸器の設定変更や呼吸器からの離脱のサポートなどを目的に、呼吸器内科医・集中治療認定看護師・臨床工学士・管理栄養士などの多職種による呼吸サポートチームを構成し、院内で幅広く活動しています。淡海医療センター独自の活動として、人工呼吸器装着患者さんの在宅療養へのスムーズな移行のサポートや、在宅酸素療法導入、在宅NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）や在宅HFNC（ハイフローネーザルカニューレ）の安全な導入のために、それぞれ機器選定から設定指示・安全な使用のための指導など、総合的な呼吸器サポートを行っています。

院内免疫チェックポイント阻害剤関連免疫有害事象サポートチームの活動

分子標的治療薬や免疫チェックポイント阻害剤など肺がんに対する多くの治療選択肢が増え、肺がんの予後が飛躍的に延長しています。しかしその一方で薬剤の種類に比例して副作用も多様化し、特に免疫チェックポイント阻害剤に関してはこれまで経験したことのない全身性の様々な副作用が報告されており、適切に対応できる力が求められています。当科では合併症や併存症が多いという理由、あるいは高齢であるという理由だけで化学療法の機会を奪うようなことがないよう慎重に判断をしていますが、化学療法を多くの患者さんで安全に実施するために、多様な副作用に対して病院全体でサポートしています。具体的には複数科の医師やがん薬物療法認定薬剤師・化学療法室看護師とともに、免疫チェックポイント阻害剤（ICI）サポートチームを構成し、稀な副作用に対してもオール淡海医療センターで対応し、安全で最良の化学療法を実施できるよう努めています。

呼吸器内科を受診される患者さんの主な症状

以下の症状に合致する場合は、当科を受診してください。

• 長引く咳や痰（3週以上改善しない、会話や体動時、就寝後など）
• 日中、体動時の息切れや呼吸苦
• 就寝後や明け方の胸が詰まる感じ・胸苦しさ
• 胸痛（特に呼吸や体動で増強）
• 血痰
• 肺がん検診や人間ドックの胸部レントゲンや低線量ＣＴで異常を指摘（二次精査目的）

呼吸器内科で診療する主な疾患

• 腫瘍性疾患：肺癌（小細胞肺癌、非小細胞肺癌）、悪性胸膜中皮腫、気道内腫瘍、転移性肺腫瘍、その他の肺腫瘍
• 感染症：細菌性肺炎・細菌性胸膜炎、異形肺炎（レジオネラ肺炎、マイコプラズマ肺炎など）、慢性肺アスペルギルス症、肺クリプトコッカス症、肺放線菌症、肺結核（排菌している場合は指定医療機関へ転院）、非結核性抗酸菌症（肺MAC症やKansasii症など）
• 気道系疾患：遷延性咳嗽～慢性咳嗽（治療抵抗性）、COPD、気管支拡張症（特発性や膠原病関連など）、誤嚥性肺炎、びまん性汎細気管支炎（DPB）
• アレルギー疾患：気管支喘息（既存治療やステロイドに抵抗性、副鼻腔炎や蕁麻疹、アトピー性皮膚炎などの合併症を有する、アスピリン喘息など）、咳喘息、アトピー咳嗽、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）
• びまん性肺疾患：特発性肺線維症（IPF）、特発性間質性肺炎群（IIPs）、薬剤性肺障害、放射線性肺臓炎、好酸球性肺炎、過敏性肺臓炎（環境抗原・職業関連抗原など）、肺サルコイドーシス、肺胞出血
• 呼吸不全：急性型呼吸不全、CO2ナルコーシス、高CO2血症を伴う慢性呼吸不全、びまん性肺胞損傷（DAD）/ARDS
• その他稀な疾患：肺リンパ脈管筋腫症（LAM）、肺ランゲルハンス細胞組織球症（PLCH）、肺胞蛋白症など

呼吸器内科で行う検査や手技

呼気NO検査

呼吸機能検査と同じく生理検査室で実施します。主に気管支喘息の診断（合併も含む）で補助的に用います。長引く咳においても喘息の要素を調べる目的で実施します。重症難治性喘息に対する生物学的製剤の選択においても検査値を参考にします。侵襲の少ない検査ですが、コロナ禍においては症例を選択して実施しています。

ガイドシース併用気管支内超音波断層法（EBUS-GS）

従来のファイバーをより細く進化させた極細径内視鏡を採用し、少量の静脈麻酔薬を併用することで、患者さんの負担が格段に少なく、安全で精度の高い内視鏡検査が可能となっています。これまで外科的肺生検を要した1㎝程度の小型病変でも、高分解能CT（HRCT）による詳細な解析を行い、同定したルート気管支に細い管をガイドとして留置し、超音波プローブで病巣への到達をリアルタイムに確認することで、極力気管支鏡検査で診断をつけるよう心掛けています。

ＣＴガイド下肺生検

肺の末梢に病巣が存在し、高分解能CTによる事前解析にて内視鏡検査が可能なルート気管支が同定されない場合、次に考慮する検査です。CTで位置をリアルタイムに確認しながら胸壁より針を直接幹部へ穿刺して組織採取を行います。対象の患者は全例当科で実施しています。

超音波気管支鏡ガイド下針生検（EBUS-TBNA）

心臓や大動脈、肺動脈などに接した縦隔リンパ節は様々な理由で腫大します。先端に超音波プローブのついた気管支鏡で心臓や大血管を避けて安全にリンパ節から組織を採取することが可能です。悪性リンパ腫の診断や肺癌のステージング（リンパ節転移評価）、良性疾患の代表であるサルコイドーシスなどを診断します。また評価縦隔リンパ節だけでなく気管支に接した肺病変からも直接組織を採取することも可能です。

局所麻酔下胸腔鏡検査

左右どちらかの胸水貯留を認めた場合、癌性胸水や悪性胸膜中皮腫、あるいは結核性胸膜炎を除外する必要がありますが、従来の胸水穿刺では診断がつきにくく、時に診断まで時間を要します。当科は、できるだけ早期に局所麻酔下の胸腔鏡を実施し、患者さんの負担を軽減しつつ最短での内視鏡的診断ならびに組織学的診断を実施します。

EWSを用いた難治性気胸に対する気管支塞栓治療

癒着術などを実施しても気胸部位からのリークが持続する、あるいは有瘻性膿胸（肺と気管支が直接交通してしまう状態）に対し、HRCTや気管支内視鏡的にバルーン閉塞試験などを行い、原因気管支が同定できた場合にはシリコン製の充填剤（EWS）を挿入して治療を行います。

呼吸器インターベンション

腫瘍による気道狭窄に対し、高周波スネアやアルゴンガスによる焼灼（APC）を使用して、気道内腔を開存させる手技です。これまで気管支内視鏡にて気管分岐部より末梢の領域に限定して実施していますが、現在全身麻酔下に硬性鏡を用いたインターベンションを実施すべく準備をしているところです。

 

スタッフ

 

外来担当表